肝胃郁热证内治还是外治

用刮痧法配以点揉法。先刮中脘、足三里，另加点揉内庭、太冲，每穴3-5分钟；再刮肝俞、胃俞，按同一方向刮至皮肤出现痧痕为度。再用泻法重点刮内庭、太冲、肝俞，由轻到重，以出现痧痕为度。然后用手指揉压胃俞、足三里，每穴3～5分钟，以得气感为度。每日或隔日1次。

内治法除了从整体观念、辨证施治着手外，还要依据外科疾病的发展过程，首先立出总的治疗原则。

　　一、调补脏腑

　　1.滋肾补肾

　　（1）补益肾气：补益肾气常从肾阴阳两方面着手调补，阳生阴长，肾气自旺。或在调补肾阴阳之中适当加入黄芪、人参、白术、炙甘草等以养先天。常用方如寿胎丸、肾气丸、归肾丸、加减苁蓉菟丝子丸、补肾固冲丸。若先天不足，天癸不能至期成熟、泌至，又常于补益肾气方药中，佐以健脾养血、益胃生津之品，先后天共养育之。

　　（2）温补肾阳：肾阳不足，命门火衰，阴寒内盛，治宜温肾暖宫，补益命门之火，常用药如附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅、补骨脂、菟丝子、鹿角霜、益智仁、蛇床子等。代表方如右归丸、右归饮、温胞饮等。注意其性味辛热者不可过用，因“妇人之生，有余于气，不足于血”，恐有燥烈伤阴之虑。又阴寒内盛，易凝滞冲任血气，故温肾常与活血之品，如当归、川芎、益母草、桃仁同用。若脾土失煦，肾脾同病，又当同治之。

　　肾为胃关，关门不利，聚水而从其类，可致子肿；气化失常，又可变生妊娠小便不通、产后小便异常（不通、频数等）诸疾，又当于温补肾阳之中，佐以行水渗利之品，如猪苓、茯苓、泽泻、木通之属，代表方有真武汤、济生肾气丸、五苓散。

　　（3）滋肾益阴（滋肾填精）：肾阴不足，治宜滋肾益阴。常用地黄、枸杞子、黄精、女贞子、旱莲草、制首乌、菟丝子、桑椹子等。方如左归丸、补肾地黄汤、六味地黄丸。医学教育网整理若先天禀赋不足，肾精未实，或多产房劳耗损肾精而为肾精不足之证者，又当滋肾填精。治此之时，常在滋肾益阴基础上，继以血肉有情之品养之，可酌选加紫河车、阿胶、鹿角胶、龟甲胶共奏填精益髓之功。肾阴不足，阴不敛阳，可呈现阴虚阳亢之候，需佐以镇摄潜阳之品，如龟甲、龙骨、牡蛎、鳖甲、珍珠母、石决明之类。

　　2.疏肝养肝

　　（1）疏肝解郁：抑郁或忧思致肝失条达，治宜疏肝解郁。常用柴胡、郁金、川楝子、香附、青皮、橘叶、枳壳、白芍、佛手等药。代表方如柴胡疏肝散、逍遥散、乌药汤。注意女性素体血常不足，而一般行气药多辛燥，用量不宜过重，以免耗散阴血；或于行气药中，酌佐山茱萸、麦冬、枸杞子、制首乌、地黄类滋阴养血药，预培其损或避制其弊。

　　（2）疏肝清热：肝郁化火，治宜疏肝理气，清肝泄热。常用川楝予、丹皮、栀子、黄芩、桑叶、夏枯草、菊花等药，代表方如丹栀逍遥散、宣郁通经汤。尤宜配以生地、麦冬、天花粉、玉竹类养阴生津之品。

　　（3）养血柔肝：营阴不足，肝血衰少，肝脉乳络失于濡养，治宜养血柔肝。常用地黄、白芍、桑椹子、女贞子、枸杞子、玉竹、山茱萸、北沙参、制首乌、当归等药。医学教育网整理代表方有一贯煎、杞菊地黄丸。肝体阴而用阳，若肝阴不足，肝阳上亢者，应于育阴之中，加入潜阳之品，如龟甲、鳖甲、珍珠母、石决明、天麻、牡蛎之类，常用方如三甲复脉汤。阳化则风动，急当平肝息风，用羚角钩藤汤。

　　（4）疏肝清热利湿：肝经湿热下注冲任或任带二脉，治宜疏肝清热利湿。常用龙胆草、车前子、柴胡、黄芩、黄柏、栀子、泽泻、茵陈等药。代表方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四逆四妙散。

　　3.健脾和胃

　　（1）健脾

　　①健脾养血：脾虚运化失司，气血生化之源不足，常用人参、白术、茯苓、莲子肉、山药、黄芪等健脾益气，辅以熟地、当归、枸杞子、白芍、制首乌，共奏气血双补之功。常用方如八珍汤、人参养荣丸、圣愈汤等。

　　②健脾除湿：脾虚气弱，津微不布，水湿内生，溢于肌肤或下注损伤任带，治当健脾益气与利水渗湿同施。常用药物：党参、茯苓、苍术、白术、陈皮、大腹皮、泽泻、薏苡仁、赤小豆、砂仁等。代表方如白术散、完带汤、参苓白术散。

　　③补气摄血：适用于脾虚气陷，统摄无权所致的月经过多、崩漏、经期延长、胎漏、产后恶露不绝等以阴道异常出血为主证诸疾。于此之时，首当健脾益气以治其本，配伍止血之品，如炮姜炭、艾叶、赤石脂、乌贼骨、茜草、血余炭、仙鹤草等以治其标。代表方如固本止崩汤、安冲汤等。

　　④健脾升阳：脾虚气弱，气虚下陷，胎失所载或胞脉失系致胞宫从正常解剖位置下移等，均当健脾益气、升阳举陷。药用人参、黄芪、白术、升麻、柴胡、桔梗。代表方如补中益气汤、举元煎。
（2）和胃

　　①和胃降逆：如因虚而逆以致妊娠恶阻，常用香砂六君子汤，偏寒以干姜人参半夏丸主之；因热而逆可选橘皮竹茹汤；肝胃失和而气逆作呕，则当抑肝和胃，并视其郁热之偏盛，以苏叶黄连汤或芩连橘茹汤分治之；至若久吐耗气伤阴，又当养阴和胃或益气养阴、降逆止呕合用。

　　②清胃泄热：冲脉隶于阳明，胃热炽盛灼烁津液，谷气不盛，血海不满，甚而冲任津血无源变生经闭，治当清胃泄热、养阴润燥，方用瓜石汤；若胃热并冲气上逆，火载血上而病经行吐衄者，又当清热降逆、引血下行，以玉女煎类方药治之。

　　二、调理气血

　　1.理气法

　　（1）理气行滞：药用橘核、荔枝核、乌药、本香、香附、枳壳、陈皮、厚朴之类。

　　（2）调气降逆：主以和胃降逆之品治之。

　　（3）补气升提：具体治法方药，参前补益肾气、健脾和胃法相关内容。

　　2.调血法

　　（1）补血养血：常用当归、熟地、何首乌、枸杞子、阿胶、白芍、黄精、鸡血藤之类，方如四物汤、人参养荣汤、滋血汤等。

　　（2）清热凉血：素体阳盛、外感热邪、过食辛辣、过服温热药物、肝郁化热等属实热范围，法当清热凉血，以清经散、保阴煎诸方治之；阴虚血热者，主以养阴清热，常用玄参、生地、知母、黄柏、地骨皮、丹皮、白薇、青蒿等组方，如知柏地黄汤。若热灼营血，煎熬成瘀，又当酌配活血化瘀之品，如赤芍、桃仁、丹参、益母草、泽兰之属。

　　（3）清热解毒：湿热蕴郁，日久不愈，可成湿毒；热*于内，瘀热壅积，亦可成毒；或直接感受湿毒、热毒、邪毒，导致月经过多、带下病、产后发热、阴疮、阴痒、女性生殖器炎症、肿瘤、性传播疾病等，均宜以清热解毒法治之。常用银花、连翘、紫花地丁、野菊花、红藤、败酱草等药。代表方如五味消毒饮、银甲丸、银翘红酱解毒汤等。

　　（4）活血化瘀：血瘀之因，常见寒凝、热灼、气滞、气虚或外伤（含金刃所伤）等。其病理改变可见冲任瘀阻、子宫闭阻、胞脉胞络失畅。若冲任瘀阻，恶血不去，新血不得归经，治宜活血化瘀，常用桃仁、红花、当归、川芎、丹参、益母草、泽兰、蒲黄、五灵脂、三七，甚而三棱、莪术、水蛭、虻虫、虫等药。代表方：桃红四物汤、少腹逐瘀汤、生化汤、大黄虫丸。

　　三、温经散寒

　　寒邪客于冲任、胞络，应以温经散寒法主之。常选用肉桂、桂枝、吴茱萸、小茴香、乌药、补骨脂、细辛、艾叶诸药，方如温经汤、少腹逐瘀汤、艾附暖宫丸等。阳虚而阴寒内盛者，宜温经扶阳散寒法。阳虚而寒者，温经扶阳散寒法中又常佐以补气、养血之品。风寒、寒湿，又当温经散寒与祛风、除湿法合用。

　　四、利湿除痰

　　当分别治以利水渗湿、清热利湿、化痰除湿各法。

　　利湿法又常与健脾、补肾法同施，组成健脾利湿、温阳化湿法则；气滞湿阻者则以理气行滞与利水渗湿药合用之。

　　属湿热为患，需析其源而调治。伤于外，如带下病、阴痒的湿热证，以止带方、萆薢渗湿汤主之；因于内则有因肝经湿热下注，肝脾不调而肝热与脾湿相合医学教育网整理，宜用龙胆泻肝汤、四逆四妙散、三妙红藤汤等分治之。聚湿成痰，下注胞中，治宜燥湿化痰，利湿与化痰药同用。化痰药如南星、半夏、生姜、竹茹、橘皮、白芥子、莱菔子等，常用方如苍附导痰丸、启宫丸。

　　五、调治冲任督带

　　对冲任督带病位的治疗，多数仍依附于肝、脾、肾施治。例如冲任不固者，常以补肾固冲、健脾固冲法治之；冲任失调者，以疏肝调之；督脉虚寒者，以温肾助阳法主之；带脉失约之属虚者，又常用健脾摄带法治之，等等。现归述如下：

　　1.调补冲任 适用于因冲任虚衰或冲任不固所致的月经过多、崩漏、闭经、胎漏、胎动不安、滑胎、产后恶露不绝、不孕症等多种疾病。可选用菟丝子、肉苁蓉、医学教育网整理鹿角胶、枸杞子、杜仲、人参、白术、山药、吴茱萸、蛇床子等补冲养冲；龟甲、覆盆子、白果、艾叶、紫河车、阿胶以补任脉。方如固冲汤、补肾固冲丸、鹿角菟丝子丸、大补元煎。

　　2.温化冲任 冲任虚寒或寒湿客于冲任，以致月经过少、痛经、带下病、不孕症等，宜温化冲任。药如吴茱萸、肉桂、艾叶、小茴香、细辛、川椒、生姜等，代表方有温冲汤、温经汤、艾附暖宫丸。
　3.清泄冲任 热扰冲任，迫血妄行可致经、孕、产各生理时期中的异常出血，如月经过多、崩漏、胎漏、产后恶露不绝；热邪煎灼，冲任子宫枯涸能引发闭经、不孕。治需清泄冲任血海，药如丹皮、黄柏、黄芩、桑叶、生地、知母、地骨皮、马齿苋、蚤休等，代表方有清经散、保阴煎、清热固经汤、清海丸、解毒活血汤。

　　4.疏通冲任 寒、热、痰、湿、瘀、郁气犯及冲任，致冲任阻滞，可诱发月经后期、痛经、闭经、难产、产后恶露不绝、症瘕等证，均当疏通之。择用桂枝、吴茱萸、乌药、丹皮、赤芍、苍术、法半夏、生姜、枳壳、川芎、柴胡、香附、王不留行、莪术、桃仁、炮山甲等。医学教育网整理代表方如少腹逐瘀汤、四逆四妙散、苍附导痰丸、桃红四物汤、柴胡疏肝散。

　　5.和胃降冲 冲气上逆，既可犯胃致胃失和降，也可与血热相引为乱，引起倒经。治当抑降上逆之冲气。药用紫石英、紫苏、法半夏、代赭石、陈皮、竹茹、伏龙肝等，方如小半夏加茯苓汤、紫苏饮。

　　6.扶阳温督（温阳补督） 督为阳脉之海，督脉虚寒，胞脉失煦，可引起月经后期、闭经、绝经前后诸证、不孕等，治宜扶阳温督。常用鹿茸、补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟、附子、续断，方如二仙汤、右归丸。

　　7.健脾束带 带脉失约或纵弛，不能约束诸经，可引起带下病、子宫脱垂等，治当束带摄带。然带脉属脾，故束摄带脉多通过健脾益气或健脾运湿法治之。药如党参、升麻、苍术、白术、茯苓、白果、芡实、莲子、莲须、五倍子等，代表方如完带汤、健固汤、补中益气汤。

　　六、调养胞宫

　　1.温肾暖宫适用于因胞宫虚寒所致月经后期、闭经、不孕症等。可选紫石英、附子、肉桂、艾叶、蛇床子、补骨脂类，方如艾附暖宫丸、温胞饮。

　　2.补肾育宫 先天禀赋不足，子宫发育幼稚，或因产伤直损，或因肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴功能紊乱，子宫受累，过早萎缩，而病月经过少、闭经、滑胎、不孕等，医学教育网整理治宜补肾益阴或滋肾填精以育宫。酌选熟地、制首乌、菟丝予、枸杞子、肉苁蓉、覆盆子、紫河车、鹿角胶、鹿茸等，代表方如加减苁蓉菟丝子丸、滋肾育胎丸、五子衍宗丸、育宫片。

　　3.补血益宫 产伤失血过多或哺乳过长耗血，血虚而胞失所养，或发育不良或闭经日久，以致子宫萎缩，发生闭经、不孕诸疾，法当补血养胞。药用枸杞子、覆盆子、当归、熟地、白芍、阿胶等，代表方如四二五合方。

　　4.补肾固胞 “胞络者系于肾”，肾主系胞，肾气不足，系胞无力，子宫位置下移，发为子宫脱垂，则需补肾固脱。方如大补元煎、寿胎丸。

　　5.益气举胞 脾主升清，因产伤或产后操劳过度，劳则气耗，“气下冲则令阴挺出”，发为子宫脱垂。当益气升阳托举子宫。方如补中益气汤、益气升提汤、升麻汤。

　　6.逐瘀荡胞 若瘀阻胞宫，不能行使其正常功能活动，便可发生经、孕、产、杂诸证，如月经过多、崩漏、堕胎、小产、难产、产后恶露不绝、产后腹痛、症瘕等，治需逐瘀荡胞。常用益母草、莪术、桃仁、红花、川牛膝、丹参、大黄、水蛭等，方如桂枝茯苓丸、生化汤、桃红四物汤、脱花煎、逐瘀止崩汤、大黄虫丸。

　　7.泻热清胞 无论血热、湿热、热毒、邪毒、瘀热诸邪直犯胞宫，致胞内蕴热，发生月经过多、经期延长、带下、胎漏、胎动不安、产后发热、症瘕等证，均宣泻热清胞法治之。常用黄柏、黄芩、丹皮、赤芍、红藤、败酱、马齿苋、蚤休、连翘等，代表方如清经散、清热调血汤、清热固经汤、银翘红酱解毒汤。

　　8.散寒温胞 无论外寒或阳虚阴寒内盛，犯及胞宫，或血行迟滞瘀阻不通发生月经后期、月经过少、痛经、胞衣不下、症瘕、不孕症等。可选肉桂、桂枝、吴茱萸、细辛、干姜、小茴香、乌药等散寒温胞，方如温经汤、少腹逐瘀汤、艾附暖宫丸。

　　七、调控肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴

　　通过调补脏腑（肾、肝、脾）、调理气血、调治冲任督带、调养胞宫，直接或间接可达到调控生殖轴的作用。运用以上方法，可调控肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴的功能。

【答案】：D
情志内伤，肝气郁结，郁久化热，加之产后恣食厚味，胃内积热，以致肝胃蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房肿胀疼痛有块；毒热内蕴，故患侧乳房皮肤微红；邪热内盛，正邪相争，营卫失和，治法应为疏肝清胃，通乳消肿。方药瓜蒌牛蒡汤。

［组成］柴胡、黄芩、百合、丹参、乌药、川楝子、郁金

［功效］疏肝理气、清胃活血

［主治］胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎、十二指肠球炎及胃神经官能症等属肝胃不和、肝郁气滞血瘀、肝胃郁热

［方解］胃主受纳，腐熟水谷，喜润恶燥。脾主运化水谷精微与水湿，喜燥恶湿。胃气主降，水谷得以下行；脾主升清，水谷精微才能输布全身。而脾胃要完成其正常功能，又离不开肝的疏泄作用，脾胃得肝之疏泄，其升降才能正常，功能方可健旺。肝还能为脾散精，疏泄胆汁助消化，条达情志以舒畅气机等。脾、胃、肝在生理上密切相关，一旦发病，又无不相互影响。

肝失疏泄，则横逆犯胃克脾，致脾胃受损，运化失司，肝失滋养则疏泄失常，致肝亦病。

本病病因可归纳为精神因素和进食因素。精神因素如忧思恼怒，久郁不解，伤及于肝，肝气不舒，横逆犯胃，胃气失其和降，以致胃脘胀痛。若迁延不愈，可出现肝郁化火犯胃，耗伤胃阴而口干口苦，饥而不欲食；灼伤胃络而呕血，黑便；久痛伤及脉络，气滞瘀结，故痛有定处而拒按，甚至脉络破伤而出血；

清代医家陈修园在谈治胃脘痛方“百合汤”时指出：“久病原来郁气凝，若投辛热痛频增”。故董建华董老拟“肝胃百合汤”乃是取“百合汤”、“丹参饮”、“小柴胡汤”、“金铃子散”、“颠倒木金散”方意，化裁而成。

本病的发生、发展，气滞为其重要的病机之一，故取性平之柴胡，微凉之郁金，微寒之川楝子，微温之乌药以疏肝解郁，理气和胃。乌药虽温，但不刚不燥，能顺气降逆，疏畅胸膈之逆气，与苦寒性降之川楝子为伍，相互抑其弊而扬其长，于气阴无损。

久病入络，气滞血瘀，络损血伤，故用丹参、郁金以活血通络，祛瘀生新。气郁久之化火，血淤久之生热，本方又取黄芩以清解肝胃之热。久病致虚，当以补之。但温补则滞胃，滋腻之药又碍脾，故重用百合、丹参清轻平补之品，以益气调中，生血，养胃阴。

［加减］上腹痛有定处而拒按，舌质滞暗或见瘀斑者加桃仁；腹痛而见黑便者加生蒲黄；便秘者加火麻仁或者瓜蒌子；口燥咽干，大便干结，舌红少津，脉弦数者加沙参、麦冬；或者加生地、瓜蒌；神疲气短者，加太子参、白术！

［按语］本方药简量轻，集寒热补泻气血于一炉，肝胃同治，疗效佳，是不可多得的一首良方。

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