郁证望闻问切要点(中医诊断郁证望闻问切四诊法)

郁证望闻问切要点

郁证形态多样化，尤其隐性郁证之“普衣郁证”以普通的躯体症状为伪装，“花衣郁证”临床表现纷繁多彩令人眼花缭乱，“怪衣郁证”症状怪异奇特。诊断时，需要医生运用高超的四诊技巧见微知著，从纷繁复杂的临床表现中发现蛛丝马迹，把握郁证的本质。郁证四诊有以下特殊之处需加注意。

望诊：观察眼神与表情

望诊本指望神色、形体、姿态，望神主要望神之得失真假。但是对于郁证而言，望诊主要是望眼神及面部表情。“望而知之谓之神”显然不是指望垂死将绝之神气，更不是指望黄疸、水肿等显性体征。“望而知之”包含看似“身形如和”，但仔细观察患者的眼神、神情或神态可以发现郁证表现。

望眼神望眼神是诊断郁证最为重要的方法。眼睛是心灵的窗户，无论患者的有怎样的修养和品性，眼神不会说谎。有时，望眼神是诊断郁证的唯一线索。即便是隐性郁证患者，也难以掩盖其忧郁、哀伤、呆滞的眼神，或眼神带严峻寒光，或眼神黯淡，缺乏柔和的光亮。

望面部表情郁证患者由于长期郁郁寡欢、缺少欢笑，脸部肌肉多显僵硬而欠柔和，面色晦暗缺乏光泽。紧张焦虑的郁证患者，常会有下意识的躯体强迫动作，如不自觉地敲打手指、搓手等强迫性动作。观察陪诊人员的表情也有助于诊断。例如：当询问患者有无心里纠结时，尽管可能遭到患者本人的否认，但陪诊家属会在旁点头或以肢体语言表示肯定。

闻诊：查知思想和性格

闻诊是指听声音和嗅气味。只要医生有心，从患者机械物理的声音中都能听出反映其心理精神面貌的内容。例如患者在候诊过程中的不耐烦、易激惹，如善太息，如嗳气连连非噫不快并可自主控制嗳气。《素问·宣明五气》：“五气所病，心为噫”。明确指出此“噫”并非由脾胃病引起，而是由心主神明和肝主疏泄的功能失常所致。“心为噫”的特点是患者可以自主控制，欲噫则噫欲停则停，噫则连连，噫后觉快。凡闻“心噫”，基本可以判断属于自主神经功能紊乱的郁证。

对于郁证而言，闻诊不仅是听语声、呼吸、咳嗽、呃逆及嗳气等机械物理的声音。闻诊最重要的是要听取能反映患者思想、性格及心理特质的病情陈述，这对郁证的判断尤为重要。因此在这种情况下，闻诊内容往往需要通过问诊而得，问诊与闻诊难以截然划分。有问得闻，无问失闻；边问边闻，问闻交互。闻诊倾听患者的表述一般有以下特点。

从过去说起

介绍病情时往往喜欢从多年以前的病情和就诊经历说起，不厌其详。患者自认为病情与多年以前的经历密切有关，生怕遗漏重要信息。然而，医生听了半天也不知所云。于此可以察知患者的郁证性性格。

叙述顷刻狂泻

诉说病情时，有一种欲在有限的单位时间内将海量信息全部倾吐出来的倾向。看似有千言万语，但在不知从何说起，思维跳跃，叙述内容碎片化，没有条理，缺乏逻辑性。于此可以察知患者混乱的思绪和表达障碍。

重复唠叨琐碎

絮絮叨叨地重复诉说病情，喋喋不休，或再三反复询问同一件事情。甚至就诊结束后仍迟迟不愿离开诊室，或离开后又再返回诊室询问。于此可以察知患者强迫、焦虑、多疑的性格特点。

疑病过忧

过度担忧健康，小病疑大病，良病疑恶病，具有“三好患者（去好医院、看好医生、吃好药）”特点，有多次跑遍各大医院求诊问医的经历，前来就诊时往往带来厚厚一大沓重复检查的单子。固执地认为自己存在比较严重的健康问题，生活在水深火热的痛苦之中，拒绝承认存在心理问题，并对医生告之以可能存在心理问题而感到异常愤怒。于此可以察知患者的心理健康问题。

答非所问

不能直截了当、简明扼要地回答医生的提问或询问而言他。推其原因，一是可能患者难以理解医生的提问；二是可能患者认为需要做出充分的“铺垫”才能清楚地回答提问；三是患者有完全沉浸在自己想法中的倾向。于此可以察知患者存在沟通障碍或表达障碍。

临床表现多样

临床表现广泛多样，异彩纷呈，全身到处都可能有不适症状，涉及全身各个系统及脏腑。这些繁杂的症状缺乏基于共性病机的内在联系。于此可以察知患者存在自主神经系统方面的躯体形式障碍。

症状怪异

某些临床表现十分怪异；或症状本身并不算怪异，但患者将此与某种原因“强行关联”，或症状的持续存在难以一般中西医学的病理生理学知识作出合理的解释，不符合医学常识和逻辑，但从郁证角度来看并非不可解释。临床所见种种奇形怪状的“疑难怪症”多属隐性郁证之“怪衣郁证”，犹如在“奇装异服”的伪装下，裹藏着郁证的真面目。

阿是症状

如同针灸经络学的“阿是穴”没有固定的穴位部位、是被“按出来”的压痛点一样，患者纷繁多彩的临床表现也有不少是被“问出来”的。不问便罢，随医生问到何处，患者即表示何处有不适，具有多样化的不定愁诉。于此可以察知患者的易受暗示性。

问诊：了解内因与外因

问诊本来是指通过询问了解病情。但是对于郁证而言，《十问歌》中的“十问因”最为重要，多可于此找到隐性郁证的诊断线索。

情志病因既有外因也有内因

陈无择《三因极一病证方论》提出“三因”学说，外因六淫邪气，内因七情不遂，不内外因指饮食劳倦、跌仆金刃及虫兽所伤。

引起郁证的情志病因不完全为内因，情志病因本可再分出外因与内因。

外因——外源性情志病因是指由种种客观发生或存在的不良生活事件刺激所产生的喜怒忧思悒郁悲恐等负性情绪，包括隐匿的内心冲突、心理情结及创伤经历，犹如被外感六淫侵袭一样。

内因——内源性情志病因是指由内在气质性格禀赋所决定，其实并无遭遇实质性外来负性生活事件侵袭。这类人天生具有气郁质体质和禀赋，表现为平素多思善虑、伤感寡欢、胆怯内向、易受暗示等人格性格特质。

外因往往通过内因起而起作用，故有时情志病因的外因与内因交互作用而难以截然划分。明确情志病因既有外因又有内因，这对问诊有导向作用。

内外情志病因的询问要点

问诊需要了解患者当前的病情是否为情志病因所引起、诱发、加重，有无为情所伤，因郁致病。了解负性生活事件对患者精神心理情绪的影响。七情外伤最巨者，莫过于人际关系龃龉或人生际遇发生跌拓起伏的变化。越是亲近的人，越容易为情所伤。家庭事一般无外乎感情纠葛、子女教育焦虑及财产纠纷，单位事一般无外乎工作压力与人际关系。需了解并判断其与病情是否存在因果关系或先后关系。

外源性情志病因较之内源性情志病因更易更多引起郁证。郁证易感人群多具有气郁质性格禀赋特性。问诊更需要了解（也可通过其家庭成员）患者平素或既往有无多愁善感、多思焦虑、容易生气、爱钻牛角尖、敏感狐疑、胆怯内向、不耐紧张烦劳、抑郁悲观等禀赋特质及过度理想主义和完美主义的性格特征。

由于禀赋具有某种程度与生俱来的遗传特性，询问家族史了解患者双亲及兄弟姐妹的性格人格特禀具有一定的参考价值。

问诊对医生的要求

应在有利于保护患者隐私的环境下进行。需要医生具有人情练达世事通晓的生活经验、洞察力、直观力、必要的心理学知识及谈话技巧。

医生应该态度和蔼语言亲切，耐心细致解释以纠正其认识误区，打消不必要的顾虑，尽快建立起良好的医患信任关系。倾听愁诉时适当由浅入深引导，使患者逐渐敞开心扉，将心事和盘托出。

明伤易说隐情难诉。大部分郁证尤其是躯体形式障碍的隐性郁证患者的七情不遂多为潜意识性的，甚至连患者本人多从无主动意识到过。需要医生走进患者内心深处，发掘患者潜意识的心里问题。

切诊：脉诊按诊结合现代检查

切诊本来是指脉诊和按诊。脉诊有助于帮助推断郁证的证候病机，为治疗决策提供依据。但是对于郁证而言，需要延伸切诊的涵义。按诊可延伸为现代医学的体格检查及实验室检查，以排除器质性疾病或器质性疾病所致临床表现的可能性。

切诊还可延伸为一系列与郁证相关的心理精神神经量表测量，如汉密尔顿抑郁和焦虑量表、抑郁和焦虑自评量表、症状自评量表、简明精神病评定量表、明尼苏达多相人格调查表以及艾森克个性问卷等。量表测量的好处是规范、量化、易评价，但由于中医的郁证概念除了抑郁症及焦虑症以外，更包含了许多量表所难以测量的不典型或轻中度抑郁或焦虑的状态，故量表测量对中医郁证诊断的作用是十分有限的，无法替代中医的四诊合参。

郁证四诊要点

详尽的四诊过程或需医患沟通1小时以上，这在繁重的门诊任务情况下通常难以做到。因此，做成郁证四诊简易判断要点，便于临床参考运用。

中医诊断郁证望闻问切四诊法

郁证形态多样化，尤其隐性郁证之“普衣郁证”以普通的躯体症状为伪装，“花衣郁证”临床表现纷繁多彩令人眼花缭乱，“怪衣郁证”症状怪异奇特。诊断时，需要医生运用高超的四诊技巧见微知著，从纷繁复杂的临床表现中发现蛛丝马迹，把握郁证的本质。今天我们就来说手中医诊断郁证望闻问切四诊法中有哪些特殊之处需加注意。

郁证发微2

郁证发微———郁证阳痿论 蒋 健 阳痿， 历代有“阴痿” “筋痿” “阴器不用” “不起”“阳事不举”等别称。 论及阳痿的病因及治疗， 一般多认为是肾亏所致而欲补肾， 导致肉苁蓉、淫羊藿、锁阳、阳起石以及牛鞭、鹿鞭、鹿茸等壮阳类药物的滥用。 阳痿果真都是肾亏引起的吗？ 其实临床最多见到的却是郁证性阳痿。 1 郁证性阳痿的中医古籍论述 1． 1 病因 早在《马王堆简帛· 天下至道谈》中就有阳痿的相关记载： “怒而不大者， 肌不至也； 大而不坚者， 筋不至也； 坚而不热者， 气不至也。” 《黄帝内经》指出阳痿与心理情绪问题有关。 《素问· 痿论》载： “思想无穷， 所愿不得， 意淫于外， 入房太甚， 宗筋弛纵， 发为筋痿。”《灵枢》 具体指出了 恐惧可致阳痿： “恐惧不解则伤精， 精伤则骨酸痿厥。” 《张氏医通· 痿痹门》对此注解道： “恐惧不解则伤肾， 精伤则骨酸痿厥， 精时自下， 是肾伤精脱也， 都气丸； 审系阳虚， 用八味丸。” 可见“痿厥”包含因恐惧导致阳痿之意。 但自 汉至隋、 唐、宋， 主流医家多认为阳痿主要由劳伤、 肾虚所致， 逶迤直至明清时期， 方始对内 伤七情所导致的阳痿证治予以重视起来。 明代医家张介宾在《景岳全书· 阳痿》中指出， 凡忧思、 焦虑、 抑郁、 惊恐皆致阳痿， 认为“凡思虑焦劳忧郁太过者， 多致阳痿”； “若以忧思太过， 抑损心脾， 则病及阳明冲脉……气血亏而阳道斯不振矣”； “凡惊恐不释者， 亦致阳痿”； “忽有惊恐， 则阳道立痿， 亦其验也”。 王纶《明医杂著· 卷三》 提醒肝气郁结（化火） 亦可致玉茎委顿： “男子阳痿不起， 古方多云命门火衰， 精气虚冷， 固有之矣。 然亦有郁火甚而致痿者。” 清代医家沈金鳌《妇科玉尺· 卷一》认为忧愁肝郁可致阳事不振： “气郁者， 肝气郁塞， 不能生胞中之火，则怀抱忧愁， 而阳事因之不振。” 心藏神， 肝主疏泄， 故陈士铎指出， “男子有怀抱素郁而不举子者， 人以为命门火衰， 谁知是心肝二气之滞乎” （《辨证录· 卷十种嗣门》）； “人有年少之时， 因事体未遂， 抑郁忧闷， 遂至阳痿不振， 举而不刚， 人以为命门火衰， 谁知是心火之闭塞乎”（《辨证录· 卷九阴痿门》）。 言之谆谆， 其用心也良苦。 林佩琴《类证治裁· 阳痿论治》在论及思虑恐惧等情志变化伤及脾肾致痿时说： “伤于内 则不起，故阳 之 痿， 多 由 色 欲 竭 精， 或 思 虑 劳 神， 或 恐 惧 伤肾……亦有湿热下注， 宗筋弛纵， 而致阳痿者。” 徐春甫《古今医统大全· 卷九十二》记载了 一恐惧伤肾导致阳痿的案例： “一少年新婚， 欲交媾， 女子阻之， 乃逆其意，遂阴痿不举者五七日 。” 综上所述， 阳痿之因， 除劳伤肾虚命门火衰、 湿热下注以外， 更有七情变化。 凡思想无穷、 所愿不遂、 过度色欲意淫、 忧思、 焦虑、 抑郁、 惊恐、 紧张、 郁闷、 失志失意等， 莫不可以致痿。 1． 2 病机 通过以上各家关于阳痿情志病因的论述， 可知阳痿病机与肝、心、脾、肾均有关。 因肝主疏泄、主筋， 故与肝的关系尤为密切。阳具乃宗筋所聚， 由 肝主之。 《素问 · 厥论》 云：“前阴者， 宗筋之所聚。”《灵枢· 经脉》载： “肝者， 筋之合也； 筋者， 聚于阴气。” 宗筋之义有二： 一是指三阴三阳循行于体表， 起于四肢末端， 会合于前阴部的经筋，即肌腱、韧带之类； 二是指男子阴茎， 或泛指前阴部位。 金代张子和《儒门 事亲· 卷二》 对此释义道： “且《内经》男子宗筋， 为束骨之会也。 而肝主筋， 睾者， 囊中之丸。 虽主外肾， 非厥阴环而引之， 与玉茎无由伸缩。” 明代李中梓《病机沙篆》明言： “阴器者， 宗筋之所系也， 而脾胃肝肾之筋， 皆结于阴器， 然厥阴主筋， 故诸筋统属于肝也。”西周《下经》云： “筋痿者， 生于肝使内也。” 若肝主宗筋的功能失调， 可直接导致阳痿的发生。肝主疏泄的生理功能关系到气机条畅， 既受情志影响又进一步影响情志， 最终可以影响到肝主宗筋的功能而发生阳痿。 明代万全《广嗣纪要· 协期》认为：“阳道昂奋而振者， 肝气至也。” 可见肝气条达是正常勃起的生理基础。 相反， 肝气失于条达则影 响勃起。 张景岳在《类经· 疾病类》中对《素问· 风论》论及“肝风”症状时注云： “肝为阴中之阳， 其脉环阴器， 强则好色， 病则妒阴， 故时憎女子也。” 1． 3 治疗 通过以上各家对阳痿有关情志病因及其病机的分析， 已然可以理解从郁论治（疏肝理气解郁、养心安神定志为主） 阳痿的重要性。 谨再举治疗方药以佐证之。 明代周之干《慎斋遗书· 阳痿》有以逍遥散疏肝理气解郁治疗阳痿的记载： “阳痿， 少年贫贱之人犯之， 多属于郁， 宜逍遥散以通之， 再用白 蒺藜炒去刺成末， 水法丸服， 以其通阳也。” 叶天士《临证指南医案· 卷三阳痿》认为阳痿“有因思虑烦劳而成者， 则心脾肾兼治”； “郁损生阳者， 必从胆治， 盖经云凡十一脏皆取决于胆， 又云少阳为枢，若得胆气展舒， 何郁之有”。 其中 记载了 一则阳 痿医案： “徐（三十）脉小数涩， 上热火升， 喜食辛酸爽口， 上年因精滑阳痿， 用二至百补通填未效， 此乃焦劳思虑郁伤， 当从少阳以条畅气血。” 沈金鳌在《杂病源流犀烛· 前阴后阴源流》中提出了 疏肝理气解郁兼顾养心安神的治疗方法： “失志之人， 抑郁伤肝， 肝木不能疏达， 亦致阴痿不起， 宜达郁汤（升麻、柴胡、 川 芎、 香附、 白 蒺藜、 桑白 皮、 橘叶） 加菖蒲、远志。” 陈士铎在《辨证录》 中 指出， 治疗阳痿当“顺其肝气， 则木得遂其条达之性矣”； 同时十分重视从心论治，认为“宜宣通其心中之抑郁， 使志意舒泄， 阳气开而阴痿立起也”； 以莲心清火汤（玄参、 生地黄、 丹参、 山药、芡实、莲子心、麦冬、 北五味子、 天冬） 治“心包火大动”之阳痿， 以起阴汤（人参、 白 术、 巴戟天、 黄芪、 北五味子、熟地黄、肉桂、远志、柏子仁、山茱萸） 治“君火先衰，不能自主”之阳痿， 以宣志汤（茯苓、 菖蒲、 甘草、 白术、生酸枣仁、远志、柴胡、当归、人参、山药、巴戟天）、启阳娱心丹（人参、 远志、 茯神、 菖蒲、 甘草、 橘红、 砂仁、 柴胡、菟丝子、白术、生酸枣仁、当归、白芍、山药、神曲） 治“心火抑郁而不开”之阳痿。 在这些方剂中， 养心安神药物之运用压倒性地多于补肾药物， 令人瞩目 而印象深刻。 古人认为， 中老年肾亏或情有可原， 青壮年阳痿岂可一概补肾论治。 故程文囿在《医述· 杂证汇参· 阳痿》中指出： “少年阳痿， 有因于失志者， 但宜舒郁， 不宜补阳。” 其论与《慎斋遗书· 阳痿》“少年贫贱阳痿多属于郁”异曲同工。 其实在今天看来， 郁证阳 痿无关年龄、贫富， 只不过所郁者或有所不同罢了 。 此外， 还有两位明人之论亦令人颇感兴趣。 一位是王节斋， 其云： “宣其抑郁， 通其志意， 则阳气舒而痿自起。”（分别记载于清代冯楚瞻的《冯氏锦囊秘录· 方脉阳痿》， 程文囿的《医述》， 丹波元坚的《杂病广要》）这既可以理解为运用疏肝解郁安神方药进行治疗， 也可理解为运用心理咨询类非药物方法进行治疗。 另一位是张介宾， 其在《景岳全书· 阳痿》中明确指出可用心理开导之非药物方法治疗阳痿： “（治阳痿）然必大释怀抱， 以舒神气， 庶能奏效， 徒资药力无益也。” 能用疏导情志的非药物方法治疗的阳痿， 只能是郁证性阳痿。 2.郁证性阳痿的临床诊疗 2． 1 从问诊了 解发病原因和经过 阳痿乃事关男性尊严之隐疾， 多耻而不宣。 由于文化上的原因， 多数患者不会意识到与情志因素有关。 欲明确郁证性阳痿的诊断， 则必须通过望眼神、 观颜察色， 并仔细闻诊与问诊， 重点了 解发病的时间、原因、经过， 包括是否存在诸如抑郁、焦虑、恐惧、忧思等不良情绪， 是否在学习工作中存在心理压力或精神紧张， 有无长期手淫习惯， 夫妻感情尤其是妻子对待性生活的态度如何等。 在倾听患者诉说病情的过程中， 需要观察患者的性格气质禀赋类型。 调查发现， 阳痿患者多有性格偏内向、情绪不稳定的个性特征 ［16］ 。 医者临证， 应综合分析以上各种情况与阳痿是否存在一定的因果关系。 2． 2 从临床表现识别郁证形态 从古代文献所记载情志因素导致阳痿的伴随症状来看， 计有腰酸类（腰软无力、腰足痿弱、骨内酸痛）、眩晕类（两目 昏花、不能远视、头晕、神昏、头痛）、寒热类（精寒、 骨蒸潮热、 足冷、夜热、畏寒）， 以及不育、 精滑、 失精、 便溺、 不寐、 多梦、胁肋胀痛、 口 苦、 自 汗、 盗汗、 面黄体瘦等， 难以尽举。 正如徐灵胎在评论《临证指南医案》 时所云： “阳痿之病， 其症多端， 更仆难尽。” 此类具有功能性、 多样性、广泛性、复发性及怪异性的临床表现， 基本符合郁证的特征 ［17］ 。 对此还可进一步划归成两类情况： 一类是显性郁证的直观表现， 诸如失眠多梦、 抑郁焦虑、 悲伤恐惧、心境恶劣、精神压力大等； 还有一类即是隐性郁证的临床表现， 需要分析识别其是否存在“普衣郁证”、“花 衣 郁 证” 以 及“怪 衣 郁 证 ” 等 隐 性 郁 证 的 可能性 ［18-19］ 。 2． 3 从郁论治 一个值得深思的现象是， 以补肾为主的治疗命门 火衰肾虚证阳 痿的古方， 如 扶命生火丹（《辨证录》）、 壮火丹（《辨证录》）、 全鹿丸（《景岳全书》）、七福饮（《景岳全书》） 等， 方中均或多或少含有诸如龙骨、 酸枣仁、 茯苓、 茯神、 北五味子、 柏子仁、 麦冬、远志、菖蒲等养心安神类药物。 另外， 治疗恐惧伤肾证阳痿的达郁汤（《杂病源流犀烛》）、宣志汤（《辨证录》）、启 阳 娱心丹（《辨证录》）， 也 多 由 疏肝理气 和（或）养心安神的药物组成。 更遑论治疗心脾受损证阳痿之归脾汤了 。 对于郁证性阳痿， 不仅古代医家认为应从疏肝理气解郁、养心安神定志等角度着手进行治疗， 现代亦是如此。 例如， 有以疏肝解郁通络、养血柔肝以及温肝益气法论治者 ［22-24］ ， 有以解郁安神汤（柴胡、 白芍、 当归、菖蒲、茯神、酸枣仁、炙远志、琥珀、蜈蚣、甘草、淫羊藿）为主配合心理疏导论治者 ［25］ ， 有以柴胡加龙骨牡蛎汤加减 ［26］ 、四逆散加味 ［27］ 等公认可以治疗神经衰弱类方剂论治者， 均取得了 较好的疗效。 由是观之， 郁证性阳痿之客观存在， 昭然若揭。 当然， 另一个不可否认的现象是， 即便郁证性阳痿当从郁论治， 但在临床中也往往或多或少会参入一些补肾药物。 这或许是由于迄今为止对郁证性阳痿尚没有引起医家足够认识与重视的缘故， 或许是由于郁证性阳痿患者同时存在不同程度肾虚的缘故， 或许是由于若不补肾则不符合医患双方惯性思维的缘故。 经参入补肾药物治疗以后阳道得振， 这或许是由于肾亏得补的缘故， 但是也不能完全排除安慰剂效应的可能性。随着对郁证性阳痿认识的逐步加深， 搞清楚这些问题当为期不远矣。 3 结语 大量临床事实证明， 枸橼酸西地那非（商品名万艾可）对于单纯性、 心因性 ED 患者有效 ［28］ ， 但仍有部分患者疗效不尽人意 ［29］ ， 需要配合心理治疗 ［30-31］ 。 尽管该药已到专利保护期（2014 年 5 月 12 日）， 但中国市场尚未见有更便宜的仿制药惠及患者。 另一方面， 绝大多数抗精神病及抗抑郁药物非但不能兼顾治疗心因性阳痿， 反而具有诱导或加重阳痿的副作用。 因此， 研究郁证性阳痿的临床诊疗特点， 依然是中医今后长期所面临的任务。

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