换瓣术后第七天特别疲倦正常吗

1.置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药（通常使用华法林），定期到医院复查PT，对抗凝效果进行监测；置换生物瓣的患者服抗凝药3～6个月后逐渐减量，于1～2周内停用。
2.抗凝期间的特殊问题：如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛，因立即到就近医院检查治疗。应避免受伤，如受伤或需要进行手术，应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠，需要提前与医院进行联系，调整抗凝方案。
3.由于细菌易在人造瓣膜处繁殖造成人造瓣膜心内膜炎，因此在进行拔牙、尿道扩张、导尿、肠镜检查时应及时使用抗生素；发生感染性疾病如皮肤疖肿、扁桃体炎等应及时治疗。
4.心脏瓣膜手术后，心肺功能的恢复一般需要6个月到1年，因此一般术后休息6～8个月后才考虑恢复工作，劳动强度与工作量逐渐增加。心功能达到Ⅰ级的患者可逐渐停用强心利尿药，恢复正常工作，但应避免强体力劳动。心功能不能达到Ⅰ级的患者应继续服用强心利尿药，并根据自身情况从事强度不大的工作。
5.二尖瓣狭窄患者特别注意事项：因长期肺动脉高压或其他肺部疾病导致二尖瓣狭窄的患者，术后早期需要长时间的机械通气治疗；肺动脉高压的逆转程度是不可预知的；二尖瓣狭窄时，尽管左室容量和压力负荷上均得以保护，但由于右心室没有得到有效保护，心功能障碍常继发于右心衰竭。此时联合使用正性肌力药物与扩张肺血管药物，加上高容量通气治疗，将动脉二氧化碳分压降到30mmHg以下，以改善右心室后负荷（降低肺动脉的阻力），提高心输出量；通过右心系统插管输入扩血管药物，而经左房插管输入正性肌力药物有一定帮助；对于难以耐受的肺动脉高压，一氧化氮吸入是可选择的治疗方法。
6.二尖瓣关闭不全患者特别注意事项：与狭窄患者相同，同样需要机械通气降低肺动脉压，但是当二尖瓣反流纠正以后（消除了收缩期左心室向左心房内射血），可能表现出严重的左心室收缩功能不全。这种收缩功能低下在术前已存在。正性肌力药物与降低动脉阻力（扩张外周血管）合用是治疗的选择。少数情况下，有必要使用主动脉内球囊反搏来改善心肌以及全身系统灌注，降低左室后负荷。特别提出的是，如果采用保留腱索的二尖瓣置换术，术后低心排的发生较少见。

心脏手术知识

■ 瓣膜病手术指征

一 . 二尖瓣病变的手术指征

（一）二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄可分为先天性及后天性两大类，后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达 65%-90% ，单纯二尖瓣狭窄约占 25% 。

1. 先天性二尖瓣狭窄手术指征
先天性二尖瓣狭窄可分为三型； Ⅰ 型：狭窄位于瓣环及瓣叶； Ⅱ 型狭窄位于腱索平面，称降落伞型二尖瓣； Ⅲ 型狭窄位于乳头肌平面，腱索缩短相互融合，与粗大的乳头肌相连接。
先天性心脏瓣膜病尽可能用内科治疗，维护心功能，控制心衰，待病儿长大后再手术。但对心衰反复发作，难以控制者，瓣膜手术则可为病儿提供生存机会。频发的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狭窄的最常见手术指征，原则上 Ⅰ 型狭窄可先试作二尖瓣球囊扩张或直视修复术，直视修复术效果不理想者（如二尖瓣桥）选择瓣膜置换。 Ⅱ 型及 Ⅲ 型狭窄，在直视下尽可能作修复手术，修复失败者作瓣膜置换手术。

2. 后天性二尖瓣狭窄手术指征
（ 1 ）二尖瓣狭窄病人，在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的发展。
（ 2 ）心房纤颤 心房纤颤在二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高，其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低。心房纤颤给病人带来几个严重问题： ① 心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低 20%-25% 左右； ② 房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿； ③ 房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增 7 倍。在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适时进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。
（ 3 ）栓塞合并症 在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的 4 倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。
（ 4 ）肺动脉高压 大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。

3. 手术方式的选择
（ 1 ）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采用此种方法。
(2) 二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖
瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。
(3) 二尖瓣置换术的指征： ① 体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音； ② 存在二尖瓣关闭不全； ③ 超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚； ④ 年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人； ⑤ 二尖瓣分离术后发生的再狭窄。
（二）二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全最为常见的病因是风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等。在我国，任何年龄组仍以风心病为主，但非风心病的病人亦逐年增多。先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等。
二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。功能性二尖瓣关闭不全多为轻至中度，很少有重度，在原发病得到纠治后，绝大多数可自行消退，但重度二尖瓣关闭不全者，则需行二尖瓣成型术，不必做换瓣手术；器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成型术或瓣膜置换手术。

一般的手术指征原则为：
1. 无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：
(1) 心功能有减退存在， EF<0.55 ；
(2) 左室扩大， LVESD>50mm ， LVEDD>70mm ；
(3) 活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；
(4) 静止状态下肺动脉高压；
(5) 心房纤颤。
2. 有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当 EF<0.3 ，是否手术，应视病人具体情况个别处理。
3. 无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小 LVESD<50mm ， LVEDD<70mm ， EF ， FS 正常，应该每 6 个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。
二 . 主动脉瓣病变的手术指征
（一）主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种。先天性主动脉瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的 2/3 ，以二叶瓣畸形为多见，占成人主动脉瓣狭窄的 50% 以上。后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见，占整个主动脉瓣置换病人的 30%-40% 。年龄 60 岁以上，则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。
1. 先天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（ 1 ）婴幼儿主动脉瓣狭窄病人，瓣口面积 <0.4cm2 ，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差 >10kpa(75mmHg) ，称为重度狭窄，应该予以急诊手术，作瓣叶交界切开术。否则极易发生心力衰竭与猝死。
（ 2 ）轻度或中度狭窄，出现下列情况应该手术。
① 临床上反复出现昏厥或心绞痛者；
② 有运动性心悸、气短，心电图有左心肥厚和劳损，胸骨右缘第二肋间扪及收缩期震颤，测量主动脉瓣压力阶差 >6.7kpa(50mmHg) ；
③ 瓣膜钙化或细菌性心内膜炎，合并关闭不全者。
2. 后天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（ 1 ）当有效瓣口面积 <0.7cm2 ，跨瓣压力阶差 >6.7kpa(50mmHg) ，不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。
（ 2 ）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。
① 因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差 >10kpa(75mmHg) ；
② 发生左心衰竭；
③ 频繁出现晕厥、心绞痛等症状。
因为上述情况，病人容易猝死。

（ 3 ）中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（ 4 ）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（ 5 ）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（ 6 ）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。
（二）主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全的病因主要为两大类：
1. 瓣膜病变为主：风湿病为最常见，非风湿病中有心内膜炎、二叶瓣、 VSD 伴瓣叶脱垂等。
2. 主动脉病变：如马凡综合征、梅毒、主动脉炎、夹层动脉瘤、 Valsalva 窦瘤破裂等。
在发展中国家，风湿病最为常见；而在发达国家，以主动脉病变为主，占因主动脉瓣关闭不全进行 AVR 手术的 50% ，而风湿病仅占 25% 。
3. 主动脉瓣关闭不全的手术指征 :
（ 1 ）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于 LVESD LVESD>60mm ， EF<30% ， ESVI>90ml/m2 的病人，必须慎重决定。
（ 2 ）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：
① LVESD 接近 55mm （超声检查）；
② LVPSWS<80.0kpa(600mmHg) （超声检查）；
③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg) （超声检查）；
④ FS 接近 25% （超声检查）；
⑤ EF 接近 50% （超声检查）；
⑥ 出现活动后气短。
（ 3 ）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张， LVESD50-54mm ，应每半年随访一次， LVESD45-49mm ，则每年随访一次， <45 mm 则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。
（ 3 ）中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（ 4 ）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（ 5 ）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（ 6 ）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。

三 . 三尖瓣的手术指征
（一）三尖瓣成形术的指征为：
1. 女性瓣环大于 33 号或男性大于 35 号，瓣口有明显返流者；
2. 瓣膜器质性病变，包括细菌性心内膜炎，有瓣叶穿孔或缺失者。
（二）三尖瓣换瓣术的指征为：
1. 严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差 >5mmHg 或三尖瓣瓣口面积 <2cm2 ；
2. 严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者；
3. 感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同时行生物瓣置换术。
4. 三尖瓣下移畸形：如瓣叶发育不良，特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗。如前叶增大，发育良好，则可作瓣环成型术治疗。

四 . 肺动脉瓣疾患
肺动脉瓣疾患包括肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣关闭不全。
（一）肺动脉瓣狭窄：由于肺动脉瓣狭窄往往是先天性心脏畸形的一部分，所以肺动脉瓣扩张术常常是在心脏畸形纠正的同时进行。单纯肺动脉瓣狭窄可以经右心导管行肺动脉瓣球囊扩张术。在部分重度肺动脉瓣狭窄中，由于狭窄口非常小，以致球囊扩张导管很难通过，所以对此类患者仍需选择开胸直视扩张术。
（二）肺动脉瓣关闭不全：肺动脉瓣关闭不全往往无需特殊治疗。对于那些重度肺动脉瓣关闭不全导致不能用药物控制的右心功能不全时，有学者认为应当行肺动脉瓣置换术。