张景明教授治失眠临床验案

失眠是什么感觉？相信很多人都亲身体会过。如果你从来没有睡不着觉过，那你一定是这世上最幸福的人。

长期失眠的痛苦只有失眠的人才懂。除了长皱纹、老得快、黑眼圈、没精神，更可怕的是诱发各种疾病，比如高血压、心脏病、抑郁症等。也有很多人通常会借助安眠药来强制自己入睡。

一位长期失眠患者说：“失眠一定要早治疗，不要总想着靠安眠药强制自己入睡，长期吃上瘾不说，药效也越来越差，想戒掉更加睡不着，整个人也容易焦虑抑郁。等到发展为慢性顽固性失眠，花钱不说，关键是没有人能代替你受那份罪。”

有同学说，我也不想失眠啊，可就是睡不着，急死了，怎么办？不要怕，安全高效地治疗失眠，正是中医所擅长的。

失眠多梦，人也老得快

去年年初时，一位姓李的大姐就顶着两个大大的黑眼圈，走进张教授的诊室，说：“大夫，我这一年来都没睡过一个好觉了，现在一到睡觉时就害怕，翻来覆去地睡不着。”

张教授问：“入睡慢是吧，梦也多吧？”

李大姐说：“是，梦多得很。好不容易睡着了吧，就开始做梦，像放电影一样，一个梦接一个。”

张教授问：“睡着了容易醒吗？”

李大姐说：一有点动静就醒了，心里扑通扑通跳，还胸闷。去医院做检查，心电图也没有问题。”

晚上睡不好，白天没精神，吃饭也没胃口，浑身没力气。而且还总是口干，口中有异味，跟人说话老怕被嫌弃，愁得她皱纹又长了许多。但好一点的是，她之前没有长期吃过安眠药，没有依赖性。

张教授摸脉时，发现她皮肤潮乎乎的，就问：“平时容易出汗吗？”李大姐说：“我一直就好出汗，还老容易感冒。最近一段时间家里事多，可烦躁了，一烦就呼啦一下出一身汗。”

刚把完脉，李大姐就用手支撑着头说：“大夫，我还头晕，有时感觉头沉得抬不起来，脑子里面鸣响，稍微干点家务活一累就加重。”

张教授说：“舌头看一下。”舌质淡，苔白腻。张教授说：“这是个失眠虚证，不是实证。”

开了一周药，再来复诊时，李大姐脸色明显变亮了，精神状态变好了，不仅睡眠改善，口干有异味的症状也缓解了，头晕也轻了不少，潮热也消失了。

失眠的病案记录

张教授用了8个字概况李大姐的病情。诊断学得好的同学，可能一下就能想到前4个字是“心脾两虚”，但更难的在后半部分。

临床医案：李某某，女，49岁，就诊日期2021年1月7日。

【主诉】入睡困难1年。

【病史】患者近1年以来，不易入睡，多梦易醒，伴有心悸胸闷；次日自觉困乏无力，少动懒言，口干有异味，纳食不佳；时有头晕沉重不适，脑中鸣响，以劳累后为重。近期以来情绪烦躁，时有潮热；平素多汗，容易感冒。心电图报告未见明显异常。

【刻下】夜寐不安，多梦易醒，心悸胸闷，乏力懒言，头晕脑鸣，纳食减少，容易潮热，大便溏薄，小便尚可，舌淡苔白腻，脉弦细。

张教授辨证李大姐的失眠为心脾两虚，神窍失养。法随证出，方随法立。治法当“健脾养心，升阳开窍”，具体方药如下：

炙黄芪30克，党参12克，炒白术10克，茯神15克，当归12克，远志10克，木香10克，炒枣仁10克，柴胡6克，升麻6克，陈皮12克，石菖蒲10克，郁金10克，栀子10克，淡豆豉10克，甘草10克。

7付，水煎服，早晚饭后半小时温服。

方剂学得好又喜欢思考的同学可能要问了：为什么除了用归脾汤为基础方，还要合上补中益气汤来加减？

明白老师的开方思路，对这一类的失眠治法你就心里有谱了。

失眠是怎么来的？

第一，心脾两虚的49岁

李大姐今年49岁了，《黄帝内经》说：“七七，任脉虚，太冲脉衰少”。任脉和太冲脉，都属于人体的奇经八脉。中医认为任脉为“阴脉之海”，主要调节阴经气血；而太冲脉为“十二经脉之海”，能调节十二经气血。任脉和太冲脉都虚了, 气血也失调了。

而且49岁，正是上有老下有小，一家的生活重担都要扛在肩头的年纪，多思多虑、情志不畅等因素很容易耗伤心脾，造成心脾两虚。

第二，需要注意到神窍失养

前面说到，神窍失养，失养很好理解，失去养护了。神窍是什么？指心神：“心窍”，和脑神：“脑窍”。中医认为心主神志，“脑为元神之府”，它俩关系着人体的生命活动，和精神情志、思维意识的变化。

脾虚心也虚：神（心）窍失养。

我们常说“脾为气血生化之源”，现在脾虚了，气血生化的源头出问题了，经济不好，但心还是要养家糊口啊。要提供能量来满足你正常的生活工作，却又失去了足够的气血供养，如果你是心你怎么办？

巧妇难为无米之炊。它失眠、心悸、胸闷，来提醒你别再折腾身体，该放下的要放下，要注意保养了。

可明明心悸、胸闷，为什么心电图检查却没有异常呢？

这个问题不止李大姐，可能很多人都遇到过。这是因为还没有发生器质性的病变，身体暂时处于功能性失调阶段，所以医院里的仪器查不出来。

头晕目眩没力气：神（脑）窍失养。

学过《中医基础理论》的同学应该知道，脾有一个重要的生理特性就是：脾主升清。脾气向上运动，把胃肠从食物里吸收的营养运送到头面。

脾气虚弱，上升的力量不够，气血不仅源头出问题，运送也出问题。打个比方，以前10辆车运粮食才够吃，现在收成不好，又大雪封山只运上了1辆，粮食短缺，神窍自然就失养了，所以李大姐会头晕目眩，脑中鸣响，困乏无力。

气虚卫外固摄不足，人体的免疫功能下降，就会多汗、容易感冒。

第三，脾虚连累胃口也变差

中医认为脾与胃在功能上互相配合，经脉上互为络属，构成表里关系。这对铁哥们都是一起行动的，一个受伤，另一个多半也跑不掉。脾虚连累胃也变弱了，胃口变差，饭量就减少了，吃进去的东西又消化不良，舌苔就会变腻。

脾在人体内还扮演着送水工的角色，“脾主运化水饮”，脾虚体内的津液不能正常地运送到口唇，就会口干、有异味。

第四，殃及池鱼：潮热、烦躁不安

《脾胃论》认为：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”如果脾胃气虚，中气下陷，清阳不升，脾胃运化产生的水谷精微之气不能上输心肺化生气血，反而下流于肾，肾阴火妄动，上乘土位，泛溢肌腠，达于周身，就容易潮热。而治疗这个的代表方剂就是补中益气汤。

睡不好，神失所养，情绪上就会烦躁不安。

用药如用兵，张教授的四个梯队

辨证的落脚点是用药。俗话说，用药如用兵。就像打仗一样，即使战术正确，不会调兵遣将兵也是难以取胜的。针对李大姐的病情，张教授派出了四个梯队。

第一梯队：“王牌部队”归脾汤益气补血、健脾养心

方中黄芪、党参、白术，补益脾气，使气血化生有源；当归补血养心，佐以枣仁、茯神、远志养心宁神；配理气醒脾之木香，补气养血药配合得当，使补而不滞。

第二梯队：补中益气汤调补脾胃，升阳益气

黄芪、党参、白术、甘草，可补中益气，升阳固表；佐当归补血和营，兼用陈皮调理气机；用少量升麻、柴胡轻清升散，帮助参、芪升举清阳。

这两个方都有人参、黄芪、白术、甘草，都能补脾益气，但归脾汤配伍养心安神药多，而补中益气汤重在补气升阳。张教授把两者合二为一，既补李大姐耗伤的气血，又健脾养心、升清阳，助安眠。

第三梯队：用石菖蒲“一举多得”

李大姐舌苔腻，用石菖蒲可以化湿醒脾和胃、豁痰辟秽开窍。配合远志可缓解清阳不升，痰蒙清窍所致的头晕脑鸣等症。而且这两味药本身都有宁心安神的作用，多用于失眠的治疗。

第四梯队：郁金、栀子、淡豆豉，解郁除烦清热

上有老下有小的家庭重担，压力、郁闷难以言说。

张教授选郁金行气解郁，清泻肝经湿热。再配合栀子、淡豆豉，清热除烦，宣发郁热，可用于缓解患者的情绪急躁、时有潮热症状。

休息好，精神自然

一周后，李大姐笑眯眯地来复诊，说吃了这个药精神状态好转不少，睡眠改善了，口干、有异味症状缓解了，头晕也减轻，潮热的感觉没了。

张教授就在前方的基础上去掉炒枣仁、栀子、淡豆豉，加上合欢皮解郁安神、山药补脾气益脾阴、葛根鼓舞脾胃清阳之气上升，以巩固药效。

以上文章来源于杏林明师学社