换瓣手术半年后乏力出虚汗正常吗

当心脏瓣膜关闭不全明显影响心功能时，即出现心功能不全时，出现很多症状。心功能不全有急性心功能不全、慢性心功能不全，也分为左心功能不全和右心功能不全。以下是心功能不全的症状的详细介绍，希望对你有所帮助。

????慢性心功能不全病临床表现和症状:充血性心力衰竭的主要临床表现是“充血”，其次是周围组织灌注不足。临床上习惯于按心力衰竭开始发生于哪一侧和充血主要表现的部位，将心力衰竭分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。心力衰竭开始发生在左侧心脏和以肺充血为主的称为左侧心力衰竭；开始发生在右侧心脏并以肝、肾等器官和周围静脉淤血为主的，称为右侧心力衰竭。两者同时存在的称全心衰竭。以左侧心力衰竭开始的情况较多见，大多经过一定时期发展为肺动脉高压而引起右侧心力衰竭。单独的右侧心力衰竭较少见。

????左侧心力衰竭慢性心功能不全

????可分为左心室衰竭和左心房衰竭两种。左心室衰竭多见于高心病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因。二尖瓣狭窄时，左心房压力明显增高，也有肺充血表现，但非左心室衰竭引起，因而称为左心房衰竭。

????左侧心力衰竭慢性心功能不全症状

?????1.呼吸困难?是左侧心力衰竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿，气道阻力增加，肺泡弹性降低，吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。这就造成呼吸困难，且浅而快。不同情况下肺充血的程度有差异，呼吸困难的表现有下列不同形式。

????（1）劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重，可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时，也发生呼吸困难。

????（2）端坐呼吸：一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。程度较轻的，高枕或半卧位时即无呼吸困难；严重的必须端坐；最严重的即使端坐床边，两腿下垂，上身向前，双手紧握床边，仍不能缓解严重的呼吸困难。

????（3）阵发性夜间呼吸困难：又称心原性哮喘，是左心室衰竭早期的典型表现。呼吸困难可连续数夜，每夜发作或间断发作。典型发作多发生在夜间熟睡1～2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。发作较轻的采取坐位后十余分钟至一小时左右呼吸困难自动消退，患者又能平卧入睡，次日白天可无异常感觉。严重的可持续发作，阵阵咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，甚至发展成为急性肺水肿。由于早期呼吸困难多在夜间发作，开始常能自动消退，白天症状可不明显，因而并不引起患者注意。即使就医，也常因缺少心力衰竭的阳性体征而被忽视。发作时伴阵咳或哮鸣的可被误诊为支气管炎或哮喘。

????阵发性夜间呼吸困难的发生机理与端坐呼吸相似，可能与卧位时较多肺组织位于心脏水平以下，肺充血较重有关。同时，卧位时周围水肿液重分布使血容量增加，心脏负荷更为加重。

????（4）急性肺水肿：急性肺水肿的表现与急性左心功能不全相同。

????2.倦怠、乏力?可能为心排血量低下的表现。

????3.陈施呼吸（Cheyne-Stokes?respirATion）?见于严重心力衰竭，预后不良。呼吸有节律地由暂停逐渐增快、加深，再逐渐减慢、变浅，直到再停，约半至一分钟后呼吸再起，如此周而复始。发生机理是心力衰竭时脑部缺血和缺氧，呼吸中枢敏感性降低，呼吸减弱，二氧化碳储留到一定量时方能兴奋呼吸中枢，使呼吸增快、加深。随二氧化碳的排出，呼吸中枢又逐渐转入抑制状态，呼吸又减弱直至暂停。脑缺氧严重的患者还可伴有嗜睡、烦躁、神志错乱等精神症状。

????右侧心力衰竭慢性心功能不全

????多由左侧心力衰竭引起。出现右侧心力衰竭后，由于右心室排血量减少，肺充血现象常有所减轻，呼吸困难亦随之减轻。单纯右侧心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。

????右侧心力衰竭慢性心功能不全症状?主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致，如长期消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心原性肝硬化。

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????舒张性心力衰竭慢性心功能不全

????心脏泵血功能有赖于心室收缩排血与收缩后舒张快速再充盈。舒张性心力衰竭指心室收缩功能正常，但快速再充盈受限，导致心室充盈量减少和（或）充盈压增高，心搏量下降，从而引起的心力衰竭。大多由室壁肥厚和（或）僵硬度增高引起，心室增大可不明显。其主要病因为长期高血压、肥厚型心肌病、左心室流出道梗阻、冠心病、限制型心肌病等。老年、糖尿病、急性右心室增大限制左心室充盈，心包疾病等也影响心室舒张，这些因素是否列入舒张性心力衰竭的病因，尚有争议。舒张性心力衰竭的某些病因也同时影响心室收缩功能，但舒张功能障碍可能出现较早。

????舒张性心力衰竭的主要临床表现为肺瘀血。早期可能通过增高心房压和（或）加强心房收缩来代偿，肺瘀血症状因而不明显。但运动时心室充盈常不能相应加快，可有不同程度的运动耐力降低，严重者可出现不同程度气促，甚至肺水肿。心率增快或发生心房颤动等室上性快速心律失常时，肺瘀血表现加重。运动时心搏量过低可致昏厥。

????X线检查：心影大多不增大，可有不同程度肺淤血表现。

????超声心动图检查：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能。观察指标包括等容舒张时间（IVRT）、舒张早期充盈减速时间（DT）、舒张早期和晚期充盈速度及其比值（E、A和E/A）。左室心肌松弛减慢表现为E峰低，A峰高，E/A下降和IVRT延长；左室心肌硬度增高时，则E峰高、A峰低、E/A增高，IVRT缩短；左室松弛性降低合并心肌硬度增高时，上述改变的联合反使二尖瓣频谱“假正常化”。此时必需同时检测心房收缩期肺静脉血流逆向流速（AR）和心房收缩开始至左室流出道内心室收缩期前流速（Ar）开始的时限（A-Ar）。AR增高（＞20cm/s）和A-Ar缩短（＜45ms）提示心室舒张功能异常。

无症状心力衰竭慢性心功能不全

????无症状心力衰竭又称无症状左室功能障碍，目前研究较多的是心肌梗塞后的无症状左室收缩功能障碍。无症状左室舒张功能障碍的资料罕见。无症状左室功能障碍的定义为无典型充血性心力衰竭症状，不需洋地黄或利尿剂治疗的，具有客观左室功能障碍证据（如左心室射血分数〔LVEF〕低于40％或X线肺血流再分布提示轻度肺瘀血），心功能尚属NYHAI级。无症状左室收缩功能障碍是有症状心力衰竭的前期，这个阶段表面上病情相对稳定，但内部心肌重构与心室重塑持续进行，适应性状态迟早会转为适应不良，发展成有症状心力衰竭。无症状心力衰竭阶段的持续时间长短不一，短则数周，长可达数年，受患者年龄、心脏大小、LVEF值、初始心肌受损病因、基础病因的进展以及基因因子等因素影响。临床研究证实心肌梗塞后数年，安慰剂对照组的无症状左室功能障碍患者的左室继续扩大，扩大速度可能较有症状心力衰竭患者缓慢，但长期随访期间有症状心力衰竭发生率及心力衰竭病死率均高。ACEI治疗能明显减少和推迟有症状心力衰竭的发生。左室收缩功能障碍的客观指标较常用LVEF值（多普勒超声心动图或核素扫描），亦有用左室周边缩短率（超声心动图）和参考左室壁活动异常评估的。LVEF低于40％，左室周边缩短率低于1.1周/s，提示左室收缩功能障碍。左室壁收缩期膨展、无活动、活动感弱或反常活动均属室壁活动异常，评估时应结合活动异常的程度、范围和LVEF考虑。

二尖瓣正常的开口面积是4--6cm2，你现在只有正常的一半，所以会出现劳累时心功能不全及心律失常的症状。24小时动态心电图尽管是偶发多源性房性早搏（约16次），但你发病当时可能是阵发性心房纤颤，后来又恢复了正常心律。
从以上来看你需要进行换瓣手术，用药物可以减轻甚至缓解你的症状，但随着疾病的进展，最后还是需要手术治疗。在心脏功能刚出现不全时，及时手术恢复更快、费用更少，所以建议你1--2年内手术治疗。
口服用药可应用，地高辛半片每日一次，氢氯噻嗪和螺內酯各一片每日1次。

（张庆华大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

哈医大二院张庆华 /

心脏手术知识

■ 瓣膜病手术指征

一 . 二尖瓣病变的手术指征

（一）二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄可分为先天性及后天性两大类，后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达 65%-90% ，单纯二尖瓣狭窄约占 25% 。

1. 先天性二尖瓣狭窄手术指征
先天性二尖瓣狭窄可分为三型； Ⅰ 型：狭窄位于瓣环及瓣叶； Ⅱ 型狭窄位于腱索平面，称降落伞型二尖瓣； Ⅲ 型狭窄位于乳头肌平面，腱索缩短相互融合，与粗大的乳头肌相连接。
先天性心脏瓣膜病尽可能用内科治疗，维护心功能，控制心衰，待病儿长大后再手术。但对心衰反复发作，难以控制者，瓣膜手术则可为病儿提供生存机会。频发的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狭窄的最常见手术指征，原则上 Ⅰ 型狭窄可先试作二尖瓣球囊扩张或直视修复术，直视修复术效果不理想者（如二尖瓣桥）选择瓣膜置换。 Ⅱ 型及 Ⅲ 型狭窄，在直视下尽可能作修复手术，修复失败者作瓣膜置换手术。

2. 后天性二尖瓣狭窄手术指征
（ 1 ）二尖瓣狭窄病人，在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的发展。
（ 2 ）心房纤颤 心房纤颤在二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高，其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低。心房纤颤给病人带来几个严重问题： ① 心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低 20%-25% 左右； ② 房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿； ③ 房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增 7 倍。在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适时进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。
（ 3 ）栓塞合并症 在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的 4 倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。
（ 4 ）肺动脉高压 大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。

3. 手术方式的选择
（ 1 ）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采用此种方法。
(2) 二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖
瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。
(3) 二尖瓣置换术的指征： ① 体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音； ② 存在二尖瓣关闭不全； ③ 超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚； ④ 年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人； ⑤ 二尖瓣分离术后发生的再狭窄。
（二）二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全最为常见的病因是风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等。在我国，任何年龄组仍以风心病为主，但非风心病的病人亦逐年增多。先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等。
二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。功能性二尖瓣关闭不全多为轻至中度，很少有重度，在原发病得到纠治后，绝大多数可自行消退，但重度二尖瓣关闭不全者，则需行二尖瓣成型术，不必做换瓣手术；器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成型术或瓣膜置换手术。

一般的手术指征原则为：
1. 无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：
(1) 心功能有减退存在， EF<0.55 ；
(2) 左室扩大， LVESD>50mm ， LVEDD>70mm ；
(3) 活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；
(4) 静止状态下肺动脉高压；
(5) 心房纤颤。
2. 有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当 EF<0.3 ，是否手术，应视病人具体情况个别处理。
3. 无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小 LVESD<50mm ， LVEDD<70mm ， EF ， FS 正常，应该每 6 个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。
二 . 主动脉瓣病变的手术指征
（一）主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种。先天性主动脉瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的 2/3 ，以二叶瓣畸形为多见，占成人主动脉瓣狭窄的 50% 以上。后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见，占整个主动脉瓣置换病人的 30%-40% 。年龄 60 岁以上，则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。
1. 先天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（ 1 ）婴幼儿主动脉瓣狭窄病人，瓣口面积 <0.4cm2 ，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差 >10kpa(75mmHg) ，称为重度狭窄，应该予以急诊手术，作瓣叶交界切开术。否则极易发生心力衰竭与猝死。
（ 2 ）轻度或中度狭窄，出现下列情况应该手术。
① 临床上反复出现昏厥或心绞痛者；
② 有运动性心悸、气短，心电图有左心肥厚和劳损，胸骨右缘第二肋间扪及收缩期震颤，测量主动脉瓣压力阶差 >6.7kpa(50mmHg) ；
③ 瓣膜钙化或细菌性心内膜炎，合并关闭不全者。
2. 后天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（ 1 ）当有效瓣口面积 <0.7cm2 ，跨瓣压力阶差 >6.7kpa(50mmHg) ，不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。
（ 2 ）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。
① 因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差 >10kpa(75mmHg) ；
② 发生左心衰竭；
③ 频繁出现晕厥、心绞痛等症状。
因为上述情况，病人容易猝死。

（ 3 ）中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（ 4 ）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（ 5 ）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（ 6 ）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。
（二）主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全的病因主要为两大类：
1. 瓣膜病变为主：风湿病为最常见，非风湿病中有心内膜炎、二叶瓣、 VSD 伴瓣叶脱垂等。
2. 主动脉病变：如马凡综合征、梅毒、主动脉炎、夹层动脉瘤、 Valsalva 窦瘤破裂等。
在发展中国家，风湿病最为常见；而在发达国家，以主动脉病变为主，占因主动脉瓣关闭不全进行 AVR 手术的 50% ，而风湿病仅占 25% 。
3. 主动脉瓣关闭不全的手术指征 :
（ 1 ）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于 LVESD LVESD>60mm ， EF<30% ， ESVI>90ml/m2 的病人，必须慎重决定。
（ 2 ）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：
① LVESD 接近 55mm （超声检查）；
② LVPSWS<80.0kpa(600mmHg) （超声检查）；
③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg) （超声检查）；
④ FS 接近 25% （超声检查）；
⑤ EF 接近 50% （超声检查）；
⑥ 出现活动后气短。
（ 3 ）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张， LVESD50-54mm ，应每半年随访一次， LVESD45-49mm ，则每年随访一次， <45 mm 则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。
（ 3 ）中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（ 4 ）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（ 5 ）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（ 6 ）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。

三 . 三尖瓣的手术指征
（一）三尖瓣成形术的指征为：
1. 女性瓣环大于 33 号或男性大于 35 号，瓣口有明显返流者；
2. 瓣膜器质性病变，包括细菌性心内膜炎，有瓣叶穿孔或缺失者。
（二）三尖瓣换瓣术的指征为：
1. 严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差 >5mmHg 或三尖瓣瓣口面积 <2cm2 ；
2. 严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者；
3. 感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同时行生物瓣置换术。
4. 三尖瓣下移畸形：如瓣叶发育不良，特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗。如前叶增大，发育良好，则可作瓣环成型术治疗。

四 . 肺动脉瓣疾患
肺动脉瓣疾患包括肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣关闭不全。
（一）肺动脉瓣狭窄：由于肺动脉瓣狭窄往往是先天性心脏畸形的一部分，所以肺动脉瓣扩张术常常是在心脏畸形纠正的同时进行。单纯肺动脉瓣狭窄可以经右心导管行肺动脉瓣球囊扩张术。在部分重度肺动脉瓣狭窄中，由于狭窄口非常小，以致球囊扩张导管很难通过，所以对此类患者仍需选择开胸直视扩张术。
（二）肺动脉瓣关闭不全：肺动脉瓣关闭不全往往无需特殊治疗。对于那些重度肺动脉瓣关闭不全导致不能用药物控制的右心功能不全时，有学者认为应当行肺动脉瓣置换术。