经方治疗咳嗽,喘证医案七则

　　一、咳嗽（肺炎）

梁某某，男，56岁，工人。咳嗽伴大量咳痰半月余。2008年7月18日初诊。

半月前，患者在市某医院因右肺癌行右肺全切术，正准备化疗时，因感冒而继发左肺感染，咳嗽、咳出大量浓痰，夜间尤甚，气喘乏力，动辄加重，根据痰培养结果，输液10余天，联合应用了大量抗生素，包括头孢4代等，基本无效，咳痰逐渐加重，西医已经束手无策，嘱患者求助于中医一试。诊见：精神委顿，困倦欲寐，时时畏冷，面色苍白，喘息气短，阵咳频繁，咳大量痰，来诊时手持一个一次性杯子，痰已经快吐满，痰液呈黄白相间浓痰，味腥，纳差，眠差，无汗，口不渴、不苦，二便调，舌质紫暗，舌体胖大、边有齿痕、苔白厚滑腻中略微黄腻，脉沉细数。

四诊合参，辨证为太阳、少阴合病兼血瘀痰饮。治宜温阳祛寒，祛痰化瘀。方拟麻黄附子细辛汤、小青龙汤合方化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜、法半夏、茯苓各30g，炙麻黄、细辛、桂枝、白芍、五味子、苏子各15g。 3剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：疔效明显，当天服完第1剂后，夜间咳嗽、咳痰便减轻，已可安睡，西医查房时感到中药疗效不可思议。仍有大量腥味浓痰，痰液黄白相间，上方加炮附子至45g（先煎1.5小时），加桔梗15g，加苇茎汤：芦根、冬瓜仁、生薏苡仁各30g，桃仁12g。继服3剂。

三诊：精神转佳，咳嗽明显减轻，痰量逐渐减少，上方又据证加减服用9剂，其中炮附子最大量用至60g（先煎2小时），左肺部感染痊愈，已经可以化疗。

辨治体会：患者久病、重病正气虚衰，素有瘀痰，又加之大手术而致下焦元阳虚损更甚，对外感几无抵抗能力，所以外邪侵袭机体则直中少阴，正气虚，病情重，用大量抗生素控制不住病情进展。据脉症辨证为太阳伤寒表实合少阴寒饮上逆，治之着重在一个寒字。《伤寒论》第323条曰：“少阴病，脉沉者，急温之”，故方拟麻黄细辛附子汤温阳解表，祛寒化饮，合以小青龙汤解表通里，蠲寒饮而治咳喘，加茯苓“主胸胁逆气”（《本经》），意在加强利痰水、化饮邪之力。加苏子“下气，除寒中”（《本草纲目》引《别录》），“消痰利肺”《《本草纲目》），加之意在降气消痰，主治痰饮气逆咳嗽气喘。方证对应，疗效明显，一剂即见疗效。

二诊因有大量腥味浓痰，此乃标实，考虑为里有寒邪久郁酿热所致，故以《千金》苇茎汤以助于清肺化痰，活血祛瘀，下气排脓。桔梗能“破症瘕肺痈，养血排脓”（《本草纲目》引《大明本草》），既能能开肺气，又善于祛痰，加之可促使肺中之痰浊脓血排出体外，加强宣肺祛痰排脓之力。治疗全程，为振奋元阳，炮附子量逐渐加至60g，疗效奇佳。

　　二、咳嗽（慢性支气管炎并肺部感染）

张某某，女，68岁，市民。咳嗽、咳痰3月余。2008年11月11日初诊。

3个月前，患者因感冒发热，输液5天，曾加用地塞米松针，输液的当夜就开始咳嗽、咳痰，自此一直未愈，夜间较重。去某医院诊为慢性支气管炎并肺部感染，用多种中西药物无明显疗效，非常痛苦。诊见：精神差，不时剧烈咳嗽，咳白色黏痰，乏力困倦，腰酸畏寒，无口苦、口干、口渴，无汗，纳差，眠差，二便可，舌质暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉沉细数。

四诊合参，辨证为太阳、少阴、太阴合病，阳虚寒凝，饮邪上逆。治宜温阳散寒，解表蠲饮。方拟麻黄细辛附子汤合小青龙汤化裁：炮附子（先煎0.5小时）、炙麻黄、桂枝、白芍、炙甘草、五味子、杏仁各15g，干姜、清半夏、茯苓各20g，细辛12g，4剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：咳嗽、咳痰减轻，夜间次数减少，腰酸畏寒减轻，晨起头重，颈部不适，仍有困倦乏力。药已中的，原方炮附子加至20g（先煎1小时），加葛根30g，继服4剂。

三诊：精神转佳，咳嗽，咳痰大减，夜间已可安睡，腰酸畏寒、困倦乏力明显减轻。上方又服8剂，诸症消失。

辨治体会：咳嗽是呼吸系统疾病的一个重要症状，也是中医学的一个病名。张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中有不少条文论治咳嗽，可以说，治疗呼吸系统疾病，在仲圣经典中，有取之不尽，用之不竭的良方，活用经方辨治外感咳嗽，不仅见效快，而且疗效好。该案患者初是外感风寒，因误治，不仅表证未罢，而且邪入于里，久之则里虚寒甚，水饮内停，上逆于肺而致诸症。六经辩证，既有太阳表实不解，又有少阴阳虚，太阴寒饮，水饮内停，泛而为痰，痰饮上逆，外寒内饮皆较重。故一诊方拟麻黄细辛附子汤温里解表兼化寒饮，合以小青龙汤通阳散寒、化痰涤饮，二者既可温阳解表寒，又能救里蠲痰饮。方中加杏仁、茯苓，暗合苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，宣肺利气，气化饮消。二诊因夜间仍咳，仍困倦乏力，说明阴寒较盛，故重用附子以加强温经扶阳之力。晨起头重，颈部不适，尚有太阳伤寒表实津虚、经输不利之证，故加葛根暗合葛根汤意，升津舒经以解头重项强。方证对应，原方又服8剂而收全功。

方中附子与半夏合用并不会产生相反作用，因附子不是乌头，只是乌头块根上所附生的子根，可据证与半夏在复方中合用，《金匮要略》中的“附子粳米汤”即是附子与半夏同用的范例。

　　三、咳嗽（肺部感染）

查某某，女，5岁。阵发性咳嗽、咳痰伴大汗半月余。2008年12月6日初诊。

患者体质素虚，易患感冒。半月前，因发热咳嗽咳痰，静滴头孢曲松和地塞米松针4天，痰咳不减并加重，并时时大汗，在市某医院拍X片示：左下肺感染。诊见：咳嗽，咳稀白黏痰，咳剧时伴大汗和干呕，无发热，口苦，纳差，二便可，舌质淡，舌苔薄白水滑，脉细。

四诊合参，辨证为太阳、少阳合病，枢机不利，营卫不和，寒饮上逆。治宜和解少阳，调和营卫，化饮降逆。方拟小柴胡汤合桂枝加厚朴杏子汤化裁：柴胡、清半夏、桂枝、白芍各10g，茯苓、仙鹤草各12g，黄芩、党参、炙甘草、厚朴、杏仁各9g，生姜5片，大枣6枚（掰开），4剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：痰咳皆明显减轻，汗减少，已不干呕，咽中有不适，不时“吭哧”清嗓，舌苔薄白腻，脉细。方拟桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤化裁：桂枝、白芍、清半夏、苏子、苏叶各10g，炙甘草、厚朴、杏仁各9g，茯苓、仙鹤草各12g，生姜5片，大枣6枚（掰开）。又服4剂，痊愈。

辨治体会：该案印证了《伤寒论》97条所云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入”之论，患儿素体虚弱，卫外失固，腠理疏松，患外感后，既表现为太阳中风兼肺寒气逆之喘咳，又入于少阳半表半里，影响三焦疏利，致使三焦水停泛痰，寒饮上逆。六经辨证属太阳中风表虚兼少阳枢机不利。故一诊方拟小柴胡汤疏利三焦，和畅气机，豁痰饮，降气逆而治痰、咳、呕；合桂枝加厚朴杏子汤解肌发表，调和营卫，止咳逆，敛营阴，以疗咳、痰、汗；加茯苓以助化痰饮、降逆气之力。二诊少阳证罢，有因久咳所伤，气滞痰凝，逆于咽喉之证，故去小柴胡汤，合半夏厚朴汤开结化痰，顺气降逆，俾气顺痰消，咽中不适感则除。加仙鹤草一则可止咳，其入肺、肝、脾经，《本草纲目拾遗》谓其可“……下气”，不少医家用其治寒热新久咳嗽多有疗效；二则能补虚，民间称其为“脱力草"，有补气血助敛汗之功。

目前，患感冒发热或不发热而被误用地塞米松或强的松的现象非常普遍，地塞米松属于激素，一般外感发热用此极易大汗而耗伤人体肾阳，引邪入里，这显然是误用和滥用，肾阳耗损则水不归壑，泛为痰饮，冲肺而咳，一般凡是用过激素者，很快就会产生咳嗽的症状，医者当慎之。

　　四、咳嗽（喘息型支气管炎）

陈某某，男，4岁零5个月。咳嗽、喘息伴低热10天。2009年1月23日初诊。

10天前，患者因受凉感冒，鼻塞流涕，肌注氨基比林和地塞米松针3次，汗出热退后旋即又热，继之出现阵发性咳嗽，有喘息、痰鸣声，在市某医院诊为喘息型支气管炎，静点抗生素等药6天，效不明显。诊见：不时咳嗽、喉中痰喘，畏冷，低热（37.3℃），纳差，无汗，二便可，舌质淡红，舌苔薄白腻，脉浮细。

四诊合参，辨证为太阳、太阴合病，寒饮郁肺，痰阻气逆。治宜散寒宣肺，降逆化痰。方拟射干麻黄汤加味：射干、清半夏、紫菀、冬花、五味子、苏子、苏叶各10g，麻黄6g，细辛3g，茯苓12g，大枣5枚（掰开），生姜3片。4剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：咳嗽、喘息痰鸣明显减轻，低热已退，大便排出难。上方加杏仁9g，继服4剂，痊愈。

辨治体会：该案患儿因外感治之不当，表证未罢，里又停饮，泛而为痰，寒饮郁肺，痰阻气道而为诸症。六经辨为太阳表实兼太阴痰饮上逆之证。故方拟射干麻黄汤散寒宣肺，降逆化痰止咳。加苏子降逆气，消痰饮，以助治疗痰咳气喘；加苏叶散风寒，通腠理，以助治疗畏冷发热；加茯苓“主胸胁逆气……”《《神农本草经》），以加强化痰饮、降逆气之功。二诊加杏仁，既助降气止咳平喘，又可润肠通便。

　　五、喘证（肺心病心衰伴肺部感染）

秦某某、女，82岁，农民。喘憋、心慌、咳嗽咳痰伴双下肢水肿半月余，加重3天。2006年5月2日初诊。

其外孙代诉，有慢支病史30余年，肺心病史10余年，经常咳嗽、咳痰，甚则心慌气喘，每遇寒冷感冒或体力活动时加重。半月前，因气候骤变淋雨而受凉感冒，咳嗽、咳痰，继之则心慌气短喘憋并渐重，双下肢水肿。近3天来，喘憋不能平卧，夜间尤甚，动则加重。去市某医院急诊，诊为肺心病心力衰竭，心功能IV级、肺部感染，只住院治疗2天，因经济拮据而出院求助于中医治疗。诊见：神志尚清，精神萎靡，痛苦病容，面色青黄，口唇紫暗，颈静脉怒张，咳嗽，咳痰，心慌气短，喘憋，倚息不能平卧，纳差，自汗，乏力，肢冷，心率103次/分，律齐，第一心音低钝，双肺闻及弥漫性干湿性啰音，双下肢凹陷性水肿，舌淡暗，苔白腻，脉沉细数。

四诊合参，辨证为太阴、少阴阳衰寒凝，太阳中风表虚，兼痰瘀壅滞。因病重，喘憋较甚，汗出肢冷，虑其阳气有厥脱之变，先急宜回阳固本为治。方拟四逆汤合来复汤加味：炮附子（先煎）、干姜、炙甘草、丹参各20g，红参15g（另煎浓汁兑服），蛤蚧粉15g（包煎），山萸肉60g，生姜、生龙骨、生牡蛎、灵磁石各30g，檀香（后下）、砂仁各12g，肉桂粉6g

（冲服）。4剂，每剂煎2汁，共煎8汁，每6小时服一次，连服3剂。

二诊：喘憋心慌渐减轻，但咳嗽咳痰亦较频，下肢水肿仍未消，拟真武汤合小青龙汤加味以温阳利水、温肺化痰：炮附子（先煎）、炙甘草各20g、茯苓、干姜、生姜各30g，桂枝、半夏、白术、白芍、蛤蚧粉（包煎）、五味子各15g，炙麻黄、细辛各12g、肉桂粉6g（冲服）。5剂，日1剂，水煎分2次服。

三诊：已不喘憋心慌，水肿渐消，咳嗽咳痰明显减轻，饮食尚未全复，予以中成药生脉饮合附子理中丸调理2周，饮食恢复，起居如常。

辨治体会：此案患者年高久病，心肾之阳素亏、脾肺之阳亦衰，又复感寒湿之邪由太阳而传入于太阴少阴，三焦阳气俱损，外寒内饮相互搏击，壅塞于肺，肺气上逆，咳喘并见，因其少阴阳衰，喘憋心慌无根而有喘脱之变。治疗上既要顾及到元阳有欲脱之势，急应回阳，又要外散寒邪，内除水饮，表里双解。故先予四逆汤合来复汤加味（李可根据经方四逆汤所创破格救心汤）大剂连服以回阳固脱，次以真武汤加小青龙汤温阳利水，温肺化痰以除寒饮。二次拟方中均含补坎益离丹，意在补先天之火以壮君火，治阳衰心悸确有殊效。后以温阳理中的附子理中丸兼益气养阴之生脉饮温脾肾，益气阴，助气化，复升降而收全功。各方应用，谨守病机，标本兼顾，皆以温阳为主导，阳旺则阴自消。

本案中附子与半夏同用，未见任何毒副反应，张仲景《金匮要略》中附子粳米汤既是附子与半夏合用之范例。

　　六、喘证、咳嗽（慢阻肺、肺心病）

连某某，男，65岁，退休干部。心慌、气喘伴咳嗽、咳1月余，加重10天。2008年3月9日初诊。

1个月前，患者因受寒感冒而诱发慢性阻塞性肺病，咳嗽、咳痰，动辄心慌、气喘难续，曾住院治疗10余天，病情好转后出院，不久又发病，在附近个体诊所输液治疗1周，使用了激素和青霉素等药物，感到越治越重，心慌、气喘频发，动辄喘甚，近10天来，由上楼喘转为静坐亦喘，咳嗽、咳痰频频，因经济拮据而不愿住院，求治。患者既往有慢性支气管炎及肺气肿（慢性阻塞性肺病）史25年，肺心病史8年。诊见：精神差，心慌，气喘，咳嗽、咳白色黏痰，乏力，纳差，眠差，无汗，无口渴、口干，大便稀，日行2次，小便可，唇紫暗，舌质暗，舌体胖大、边有齿痕，舌苔厚白滑腻，脉沉细略数。

四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病兼痰饮。方拟麻黄细辛附子汤、小青龙汤、理中汤合方化裁：炮附子18g（先煎1小时），炙麻黄、细辛各12g，干姜、茯苓、法半夏各30g，炙甘草、党参、桂枝、白芍、五味子各15g，山萸肉45g。 4剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：心慌，咳嗽、咳痰明显减轻，仍动辄气喘，夜寐不安，特别怕冷，舌淡，苔白腻，脉沉细。此乃少阴寒凝过重，方拟四逆汤合温氏奔豚汤（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜各30g，炙甘草20g，山萸肉45g，肉桂粉10g（冲服），党参、泽泻各15g，沉香（后下）、砂仁各6g，怀山药、茯苓各30g，牛膝12g。7剂，日1剂，水煎分2次服。

三诊：心慌、气喘渐减轻，静坐已经不喘，上楼还有喘息，夜已可安睡，仍然畏冷，食欲有所改善。上方部分药量调整：炮附子加至60g（先煎1.5小时），干姜加至50g，炙甘草加至30g，山萸肉加至90g，加煅紫石英30g，继服7剂。

四诊：诸症基本控制，已可外出散步，嘱其停服汤药，以附子理中丸合桂附地黄丸口服巩固疗效，同时避免受凉，注意休息。

辨治体会：该案久病体虚，此次外感风寒诱发宿疾，治疗失当，太阳表实未解，又入于太、少二阴，兼挟痰饮阻肺，病机重在里虚寒饮较甚，治宜温里祛寒蠲饮为主，故初诊以麻黄细辛附子汤扶阳祛寒，温经解表，合以小青龙汤温化水饮，止咳平喘，合以理中汤加强温中祛寒之功。因病人较为虚衰，加山萸肉补益肝肾，“温中，逐寒湿……”（《本经》），意在祛寒湿、敛涩肾精以防喘脱之变。茯苓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆”（《本经》），此皆脾虚不能化水，痰饮留结之疾，本例加之以健脾渗湿去痰饮。三方相合，4剂即见疗效。

二诊考虑患者气喘较重伴以畏冷较甚，属于阳虚阴寒较重，故以四逆汤回阳救逆，温化寒饮。《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中所载温氏奔豚汤是主治三阴沉寒痼冷，温命火，助元阳的效方，合之以加强温养肾命，纳气平喘之功，有效治疗肾气夹冲气上奔、寒水上凌心肺之证。

三诊将主药炮附子、干姜、炙甘草、山萸肉皆加重剂量，意在加强振奋阳气，祛阴寒，涩精固脱之力，加煅紫石英“主心腹咳逆邪气。补不足”，能“温营血而润养，可通奇脉，镇冲气之上升。治肺寒咳逆上气”（《本草便读》），故加之以镇心，安神，降逆气，平喘逆。

　　七、喘证（慢性阻塞性肺疾病、肺心病心衰）

梁某某，男，54岁，农民。喘息、胸闷、气短伴咳嗽、咳痰5年，加重2月余。2008年10月29日初诊。

患者有慢支史、肺气肿史、肺心病心力衰竭病史，2005年9月份，右肺因癌变被切除1/3。经常咳嗽、咳痰，动则胸闷、气短、喘息，遇寒冷、感冒或体力活动时加重。2个月前，因感冒而病情加重，不能活动，干轻活或稍走路远一点就更重，曾在多家诊所服用多种中、西药并静滴头孢类抗生素10天，效不显。诊见：喘息，胸闷，气短，咳嗽，咳白色黏痰，腹部撑胀，饮食无味，无口苦、口干，纳差，眠可，大便稀，小便可，面暗，舌紫暗，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉细滑。心率90次/分。

四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒凝，兼挟痰瘀。治宜温阳益气，化痰祛瘀。方拟理中汤加附子合桂枝茯苓丸化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜、茯苓、山萸肉各30g，党参、桂枝、赤芍、法半夏各18g，炙甘草、白术各15g，丹皮、桃仁各12g。4剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：药后，胸闷好转，腹胀明显好转，仍咳嗽、咳白色黏痰、气短喘息，动辄加重，无汗，舌紫暗，舌体胖大，苔已变薄，白腻水滑，脉沉细。心率79次/分。思之痰饮较重，治宜温化水饮，方拟小青龙汤加味：炮附子（先煎1.5小时）45g，干姜40g，麻黄、细辛、五味子各15g，桂枝、白芍各18g，法半夏、炙甘草各20g，山萸肉60g，茯苓30g。6剂，日1剂，水煎分2次服。

三诊：药后，咳嗽、咳白色黏痰明显减轻，气短喘息减轻，已可干轻活，上方炮附子（先煎2小时）、干姜各加至60g，炙甘草加至30g，加煅紫石英30g。6剂，日1剂，水煎分2次服。

四诊：诸症基本消失，暂时停服汤剂，继以桂附地黄丸合附子理中丸口服巩固疗效。

辨治体会：患者慢性病久，素体阳虚，又因手术而元气大伤，此次感寒发病，治不得法，太阳之邪未解，邪又入于太、少二阴，上、中、下三焦皆阳虚寒凝，兼挟痰饮、瘀血互阻，气机不利，升降失常而致诸症。故主以附子理中汤温阳益气散寒，以复常气机升降，合以桂枝茯苓丸以消久瘀及寒痰凝滞。半夏“主伤寒，寒热，心下坚，下气，………胸张，咳逆”（《本经》），加之以助消痰下肺气。半夏与茯苓、炙甘草相伍有二陈汤意，可加强燥湿化痰、理气和中之功，以治痰湿内阻、胸脘痞闷、咳嗽痰多之症。山萸肉其性温而不燥，补而不峻，《本经》谓其“主心下邪气、寒热，温中”，配伍附子等温热药，温肾助阳，且可益阴固脱。

二诊因咳喘仍动辄加重，思之痰饮较重，涤痰蠲饮应为辨治的主要矛盾，故方以小青龙汤温上焦以化痰饮，并加重炮附子量，以加强扶阳祛寒，温化痰饮的力量。煅紫石英“味甘，温。主心腹咳逆（《御览》引作呕逆），邪气，补不足”（《本经》），加之以镇心，安神，降逆气，又服6剂而收全功。

——本段摘自《经方活用心法：六经辨治医案实录》